6 points sur le refus prise en charge en matière de CNP
Refus prise en charge en matière de CNP : comprendre les causes, vos droits et les recours possibles
Les conflits concernant un refus de prise en charge CNP sont fréquents dans le domaine des assurances emprunteur et des garanties liées à l’invalidité. Ils impliquent souvent des clauses d’exclusion, des interprétations contractuelles ou des erreurs administratives.
Cet article explique les situations typiques de refus, les droits des assurés et les démarches à suivre pour obtenir réparation.
1- Pourquoi les refus de prise en charge surviennent ?
Un refus de prise en charge CNP peut avoir différentes causes. Parmi les plus courantes, on trouve des clauses d’exclusion qui limitent les garanties, des désaccords sur l’évaluation médicale ou des délais de déclaration dépassés. Par exemple, les clauses d’exclusion figurant dans certains contrats précisent que les affections préexistantes ou les troubles psychiatriques ne sont pas couverts. Si ces clauses ne sont pas rédigées de manière claire, elles peuvent être contestées.
La décision du 22 mai 2014 (n° 13-16.105) illustre ce point. La Cour de cassation a jugé qu’une clause ambiguë devait être interprétée en faveur de l’assuré, obligeant ainsi l’assureur à procéder au remboursement. Cela montre l’importance pour les assurés de bien comprendre les termes de leur contrat.
2- L’impact des évaluations médicales
Les litiges autour du refus de prise en charge CNP sont souvent liés à des désaccords sur l’évaluation médicale. Pour les garanties d’invalidité, l’assureur peut contester le diagnostic ou la gravité de l’état de santé déclaré par l’assuré. Un exemple marquant est la décision de la Cour de cassation du 31 mars 2022 (n° 20-18.496), où le refus de CNP Assurances a été annulé car il reposait sur une expertise non indépendante.
En cas de désaccord, les assurés peuvent demander une contre-expertise pour faire valoir leur situation. Cette démarche peut être essentielle pour obtenir une reconnaissance de leurs droits.
3- Les clauses d’exclusion dans les contrats CNP
Les clauses d’exclusion limitent les situations couvertes par le contrat d’assurance. Ces clauses, souvent mal comprises, sont à l’origine de nombreux refus de prise en charge CNP. Les exclusions les plus fréquentes concernent les maladies préexistantes, les troubles dus à des activités à risque ou les affections considérées comme non invalidantes.
Une affaire notable jugée le 22 novembre 2017 (n° 16-21.231) a mis en lumière l’importance du devoir d’information. L’assuré avait contesté une exclusion non clairement expliquée au moment de la souscription. La Cour a condamné CNP Assurances pour manquement à son devoir de conseil, soulignant que les assurés doivent être informés de manière complète et transparente.
4- La prescription biennale : un délai à ne pas négliger
Les assurés disposent de deux ans pour contester un refus de prise en charge CNP. Ce délai, connu sous le nom de prescription biennale, commence à courir à partir du moment où l’assuré prend connaissance du refus. Cependant, certaines situations permettent de suspendre ou d’interrompre ce délai, comme des échanges écrits entre l’assuré et l’assureur ou une reconnaissance implicite par l’assureur.
Dans l’affaire du 17 juin 2021 (n° 19-24.467), la Cour de cassation a rappelé que l’assureur doit prouver qu’il a correctement informé l’assuré sur les délais de prescription. Cette jurisprudence offre une protection importante aux assurés qui pourraient manquer ce délai pour des raisons légitimes.
5- Les recours possibles en cas de refus
Lorsque CNP Assurances refuse une prise en charge, les assurés peuvent engager plusieurs démarches. La première étape consiste à formuler une réclamation écrite détaillant les raisons pour lesquelles le refus est contesté. Si cette démarche n’aboutit pas, il est possible de saisir le médiateur des assurances pour une résolution amiable.
Si aucune solution n’est trouvée, les assurés peuvent porter l’affaire devant les tribunaux. La Cour d’appel de Reims, dans son arrêt du 12 février 2019 (n° 18/007381), a condamné CNP Assurances à indemniser un assuré après avoir constaté des manquements dans l’application des garanties contractuelles. Cette décision souligne l’importance de présenter un dossier bien documenté.
6- Faire appel à un avocat pour défendre vos droits
Face à un refus de prise en charge CNP, consulter un avocat spécialisé en droit bancaire ou en assurances peut être déterminant. Ce professionnel saura analyser votre contrat, identifier les failles dans la défense de l’assureur et constituer un dossier solide pour faire valoir vos droits.
En conclusion, les assurés confrontés à un refus doivent agir rapidement, comprendre leurs garanties et ne pas hésiter à demander une assistance juridique pour obtenir une solution équitable.